Psoriasi

E’ una dermatosi cronica , tra le più frequenti della disciplina dermatologica ed ha un impatto sociale cosi importante da giustificare la nascita di un’associazione di pazienti cosi significativa da influenzare il percorso diagnostico-terapeutico della patologia stessa ,collaborando con la ricerca scientifica stessa. Attualmente sono numerosi i presidi terapeutici che possono risolvere anche a livello della dermatologia ambulatoriale le problematiche clinico-estetiche che tale dermatosi genera.

La psoriasi ha una prevalenza nella popolazione generale italiana stimata pari a 2,8% con un eccesso di casi nel sesso maschile

rispetto a quello femminile. Si può dunque stimare che esistano circa1.800.000 pazienti sofferenti della malattia in Italia.

Di questi, una proporzione calcolabile nell’ordine del 10-20% soffre di forme medio-gravi, mentre una proporzione attorno allo 0,1% soffre di varianti molto gravi o complicate, come la psoriasi eritrodermica       e la psoriasi pustolosa generalizzata.

La psoriasi nella forma più comune, psoriasi cronica a placche, e caratterizzata da placche eritemato-desquamative ben demarcate

localizzate frequentemente sulle superfici estensorie del corpo e al cuoio capelluto

 

Le lesioni possono associarsi a prurito, bruciore e occasionalmente sanguinare.

Alterazioni distrofiche delle unghie si osservano in più di un terzo dei pazienti.

L’attività della malattia presenta ampie variazioni tra individui e, nello stesso individuo, in differenti periodi di tempo.

Varietà di psoriasi correlate da un punto di vista clinico

e patogenetico con la psoriasi cronica a

placche sono:

la forma guttata,

la psoriasi invertita,

la psoriasi pustolosa localizzata a

tipo acrodermatite continua di Hallopeau

e quella generalizzata e l’eritrodermia psoriasica.

 

Alla comparsa della psoriasi, concorre una predisposizione genetica e l’influenza di svariati fattori ambientali (eredità multifattoriale).

Tra i principali fattori di rischio non genetici (potenzialmente modificabili) che possono favorire la comparsa e influenzare

l’espressività clinica della malattia, sono stati identificati, in particolare :

·       il fumo di sigaretta,

·       le infezioni (specie le infezioni streptococciche associate alla psoriasi guttata),

·       alcuni farmaci (interferoni, sali di litio),

·       il sovrappeso e l’obesità,

·       i traumi fisici,

·       gli eventi di vita stressanti

 

 Dal punto di vista patogenetico, la psoriasi  e conseguente a una risposta linfocitaria esagerata e prolungata nei confronti di

(auto)antigeni epidermici (ad es. catelecidina), favorita da una predisposizione genetica relativa a geni sia dell’immunità innata sia   adattativa.

I linfociti coinvolti sono soprattuttoi linfociti Th17 che rilasciano              citochine,quali interleuchina-17 e TNF-a, che sono a

loro volta responsabili delle alterazioni tessutali.

 

Un ampio spettro di comorbilita può accompagnare

la malattia psoriasica. La più nota associazione è con una peculiare artrite, l’artrite psoriasica , che colpisce, con vari quadri clinici, una proporzione variabile dal 10 al 30% dei soggetti con psoriasi

Tra le altre condizioni associate vanno ricordate, in particolare, le malattie infiammatorie croniche intestinali, la malattia celiaca, la steatosi epatica non alcolica e la sindrome metabolica

 

Nei pazienti con psoriasi grave e stato documentato un aumentato rischio di diabete e malattie cardiovascolari.

A tale aumentato rischio sembra contribuire direttamente il processo

infiammatorio della malattia cutanea il cui effetto si somma a quello dei fattori di rischiocardiovascolare tradizionali, come obesità e

fumo di sigaretta, pure presenti nella psoriasi.

Va anche ricordato che, rispetto alla popolazione generale, i soggetti con psoriasi presentano un eccesso di tumori delle alte e basse vie respiratorie e di altri tumori come il carcinoma renale associati al fumo di sigaretta.

 

Idealmente, una misura di gravità della psoriasidovrebbe tenere in considerazione iseguenti parametri:

·       estensione delle lesioni,

·       intensità dei segni locali

·       sintomi come il prurito,

·       comorbilità,

·       grado di disabilità sociale e psicologico

·       risposta a precedenti terapie.

 

 La misura più frequentemente adottata nella ricerca clinica, in anni recenti, e un indice numerico che combina l’estensione

delle lesioni cutanee con segni clinici, il cosiddetto

Psoriasis Area and Severity Index (PASI).

Pur avendo svariati limiti, incluso il fatto che non distingue tra differenti pattern di distribuzione delle lesioni e non permette

di valutare differenti sottotipi clinici, l’indice PASI e tuttora il più usato per definire la gravità delle manifestazioni cliniche nella psoriasi.

Alternativamente all’indice PASI, può essere considerata la Body Surface Area (BSA), cioè la superficie cutanea interessata da lesioni.

 

Valori di indice PASI superiori a 10 o di BSA superiori al 10% indicano una psoriasi moderata-grave.

 

La valutazione clinicanon può considerarsi completa se non

si prende in esame anche una misura del grado di disabilita associato alla malattia.

Si fa in genere ricorso a scale di qualità di vita generiche o specifiche per la malattia.

L’indice più usato e il Dermatology Life Quality Index (DLQI) che pure ha vari limiti ma è di semplice e rapida esecuzione.

Viene compilato direttamente dal paziente e prevede dieci domande che fanno riferimento alla settimana precedente la compilazione

Un punteggio di DLQI uguale o superiore a 10 indica un impatto rilevante della malattia

sulla qualità di vita del paziente . Il prurito può essere molto fastidioso e per una parte dei pazienti e un ulteriore elemento

da considerare con attenzione

 

Il riconoscimento della psoriasi come un disordine infiammatorio sistemico con caratteristici sintomi cutanei e malattie associate

ha modificato radicalmente il concetto di trattamento, indicando la necessità,  di un approccio olistico che affronti i differenti aspetti:

1. controllo dei sintomi cutanei,

2. modifica dei fattori

di rischio evitabili (perdita di peso nel soggetto sovrappeso o obeso, eliminazione del fumo)

3. riconoscimento precoce e trattamento delle comorbilità,

4. supporto psicologico.

 

Per migliorare la situazione, negli ultimi anni, si è sviluppato

un approccio terapeutico basato su un più stretto monitoraggio clinico (tight control) e sull’esplicita definizione degli obiettivi del

trattamento (treat-to-target).

Tale strategia prevede un monitoraggio a scadenze definite del paziente, misurando il grado di attività della malattia ed effettuando gli opportuni aggiustamenti terapeutici al fine di ottenere un adeguato controllo della malattia secondo criteri pre-definiti.

 

L’obiettivo è la remissione clinica o un basso livello di

attività ottenuto in un ragionevole intervallo di tempo.

Il target per la malattia cutanea e rappresentato dal raggiungimento di un determinato valore di riduzione del PASI e/o di

DLQI. Fino a poco tempo fa si considerava  soddisfacente (successo terapeutico) un miglioramento di almeno il 75% dell’indice

PASI (cosiddetto PASI75).

 Più recentemente con l’avvento di terapie sempre più  efficaci (farmaci biologici ) il target e considerato PASI90/100, che

significa la remissione subtotale o totale dei  segni e dei sintomi.

 

Opzioni terapeutiche

Le modalità terapeutiche per la psoriasi sono abitualmente classificate in tre grandi gruppi:

trattamenti topici,

trattamenti con

luce ultravioletta

 trattamenti sistemici.

 

La scelta del trattamento dipende da vari fattori e, in particolare, dalla gravità della psoriasi cutanea e dalla presenza o meno di artrite.

 

·       La psoriasi lieve può essere trattata solo con farmaci topici.

·       Quella moderata-grave richiede l’impiego di trattamenti con luce ultravioletta o farmaci sistemici.

·       Qualora vi sia artrite il trattamento d’elezione e sistemico

 

Trattamenti topici

Questi comprendono, principalmente

·       gli steroidi topici potenti o molto potenti,

·       i derivati della vitamina D 

·       il tazarotene.

I farmaci più usati sono steroidi topici potenti o molto potenti,

 i derivati della vitamina D, soprattutto in combinazione

(calcipotriolo/betametasone).

Il tazarotene è piuttosto irritante ed e poco usato.

 

Per essere efficaci i trattamenti topici debbono essere applicati secondo tempi e modi ben definiti. Si richiedono, in genere, due-tre

settimane di trattamento regolare perchè si possano osservare i primi effetti terapeutici.

Le strategie di mantenimento con i farmaci

topici sono assai meno definite rispetto

a quelle con farmaci sistemici. E’  ben noto come l’aderenza ai trattamenti topici possa essere lontano dall’ottimale

Si richiede, dunque, un’adeguata educazione del paziente.

I farmaci topici possono essere combinati con luce ultravioletta e

con farmaci sistemici.

 

Trattamenti con luce ultravioletta

Si tratta di modalità terapeutiche che impiegano l’esposizione a fonti di luce ultravioletta (UV). Si utilizzano, per lo più, gli UVB a banda

stretta.

La PUVA terapia prevede l’associazione di radiazioni UVA e di psoraleni assunti per bocca (PUVA terapia sistemica) o anche per applicazione topica (bath-PUVA).

Gli schemi terapeutici possono prevedere un numero di sedute settimanali variabile da 2 a 5.

 In genere, per un trattamento ottimale sono richieste almeno 20 sedute.

La PUVA terapia si associa a un rischio di tumori epiteliali cutanei che cresce proporzionalmente al numero cumulativo di

sedute effettuate.

 

 Infine, nell’ambito delle modalità di fototerapia, si può ricordare l’impiego del laser a eccimeri.

Si tratta dell’utilizzo di una luce laser a 308 nanometri che può essere

utilizzata come terapia mirata per alcune aree corporee come il cuoio capelluto o il palmo delle mani.

 

Trattamenti sistemici

E’ nel campo dei trattamenti sistemici che si sono avuti i maggiori progressi con lo sviluppo negli ultimi decenni di molecole altamente

efficaci nell’ottenere un controllo clinicodella psoriasi e dell’artrite psoriasica.

I trattamenti sistemici sono efficaci nella maggior

parte dei pazienti .

Si distinguono in

·       trattamenti convenzionali

·       trattamenti ≪targeted≫ o ≪mirati≫.

 

I trattamenti convenzionali comprendono il metotrexate, la ciclosporina, l’acitreti

 

 I trattamenti “targeted” o “mirati” cui si attribuisce una maggiore

specificità d’azione rispetto ai trattamenti definiti come convenzionali, comprendono i cosiddetti farmaci “biologici” prodotti attraverso sofisticate biotecnologie e rappresentati da anticorpi monoclonali e proteine di fusione.

 

Vaccinazioni

I pazienti in terapia con farmaci immunosoppressori come metotrexate e biologici, non dovrebbero ricevere vaccinazioni

con vaccini vivi (ad esempio, il vaccino per

l’herpes zoster o la febbre gialla).

 Possono invece essere eseguite le vaccinazioni con

agenti inattivi o con componenti dell’agente infettivo o tossine, come le vaccinazioni per l’influenza, il tetano e lo pneumococco.

 

Psoriasi e gravidanza

I trattamenti sistemici per la psoriasi non sono, in genere, raccomandati durante la gravidanza. Si può fare ricorso ai farmaci

topici (steroidi potenti o analoghi della vitaminaD) o alla fototerapia. Dopo il terzo mese, si può considerare l’impiego della

ciclosporina.

 

Psoriasi in età pediatrica

Per il trattamento della psoriasi in età pediatrica si può considerare la fototerapia, l’impiego di farmaci convenzionali (ciclosporina,

metotrexate, acitretina) e i farmaci biologici approvati per impiego pediatrico

 

Psoriasi ed epatite virale

Prima di avviare una terapia sistemica e necessario uno screening per infezione da virus dell’epatite B e C (sierologia ed enzimiepatici).

In caso di positività della sierologia è importante che la gestione clinica si avvalga del consulto di un epatologo o infettivologo.

 

Psoriasi e infezione da HIV

La psoriasi nel paziente HIV positivo può avere un decorso clinico più  grave conriacutizzazioni più frequenti. La gestione di questa condizione e difficile perchè i trattamenti disponibili possono avere efficaciavariabile e parziale.

La malattia psoriasica può rispondere all’avvio del trattamento antiretrovirale.

La presenza di una psoriasi ribelle ai trattamenti può essere il primo segno di un’infezione da HIV sottostante non diagnosticata .

Il trattamento del paziente HIV positivo deve avvenire in collaborazione con un infettivologo con esperienza nella sindrome da immunodeficienza acquisita.

 Un possibile approccio terapeutico è rappresentato dalla fototerapia. La fototerapia con UVA e stata proposta come particolarmente efficace nella psoriasi associata a infezione da HIV.

 

IL DECALOGO DELLOPSORIASICO

 

 

 

1. Per una malattia cronica come e la psoriasi, è indispensabile definire un piano di gestione a lungo termine che faccia un uso ottimale delle risorse terapeutiche disponibili e che tenga in adeguata considerazione le particolari esigenze del singolo paziente.

 

2. La psoriasi non richiede, in genere, un ricovero ospedaliero.

 La gestione clinica delle forme medio-gravi può avvalersi di

servizi clinici dedicati che garantiscano competenze e continuità assistenziale.

 

3. Lo scopo principale del trattamento e quello di rendere sopportabile al singolo paziente il carico della propria malattia riducendo al minimo l’impatto della malattia con le attività quotidiane e garantendo

una soddisfacente vita di relazione.

Le misure “oggettive” di gravità  possono non correlare con la percezione del paziente e con l’impatto sulla qualità di vita.

 

4. E’ opportuno educare il paziente riguardo alle opzioni terapeutiche attualmente disponibili che sono in grado di ottenere un controllo soddisfacente dell’attività di malattia con accettabile sicurezza.

 

5. Non va sottovalutato il ruolo di misure non farmacologiche nella gestione clinica con particolare attenzione per la riduzione

del peso, la promozione dell’attività fisica, la riduzione o sospensione del fumo di sigaretta.

 

6. Un ampio spettro di comorbilità  può accompagnare la malattia psoriasica.

La più nota associazione e con l’artrite psoriasica, che deve essere riconosciuta precocemente e adeguatamente trattata

per evitare sequele invalidanti.

 

7. In caso di psoriasi lieve si possono considerare trattamenti topici da soli o in combinazione. Esistono prove insufficienti relative a strategie di mantenimento a lungo termine con i prodotti topici

e l’adesione al trattamento può non essere ottimale.

l paziente deve essere adeguatamente istruito all’applicazione

dei farmaci topici (quantità, modalità e frequenza di applicazione).

 

8. In caso di psoriasi moderata-grave va considerata la fototerapia o una terapia sistemica. La scelta nel singolo paziente deve tenere in considerazione, tra l’altro, le comorbilità, la risposta a precedenti

trattamenti, i rischi connessi con la tossicità a lungo termine, le preferenze del paziente e non ultimo i costi del trattamento

nel suo complesso.

 

9. L’introduzione di nuovi farmaci dovrebbe essere accompagnata da programmi strutturati di valutazione post-marketing e da registri clinici che permettano di studiare in condizioni di uso corrente il

mantenimento dell’efficacia a lungo termine, l’efficacia di possibili strategie di combinazione, il profilo di tossicità sul lungo periodo, i vantaggi comparativi di differenti opzioni terapeutiche.

 

10. La maggior parte degli studi clinici riguarda la psoriasi cronica a placche. Per altre forme di psoriasi come quella pustolosa localizzata o generalizzata i dati disponibili sono molto limitati.

.

Psoriasi

Artrite+

Assiale

FANS

Anti-TNF