Tumori Cutanei

I tumori cutanei si distinguono in :

-TUMORI EPITELIALI MALIGNI(EPITELIOMI)

-MELANOMI

 

1)Gli epiteliomi sono le neoplasie più frequenti della cute.Hanno origine dai cheratinociti germinativi epidermici o dalle strutture annessiali.

I due epiteliomi più comuni sono il carcinoma spinocellulare (SCC) ed il carcinoma basocellulare (BCC).

CARCINOMA SPINOCELLULARE

Le cause più comuni di carcinoma spinocellulare sono i raggi ultravioletti (UV)  e il papillomavirus umano (HPV).

Meno frequentemente possono essere causati da radiazioni ionizzanti ( insorgono nelle sedi di irradiazione cronica),da infiammazione cronica da idrocarburi(catrame).

Nei soggetti immunodepressi(soggetti con HIV/AIDS, sottoposti ad autotrapianto ecc) i carcinomi spinocellulari indotti da raggi UV ed HPV sono molto più comuni e  più aggressivi.

Il carcinoma spinocellulare insorge più comunemente negli anziani, ma nei fototipi chiari sottoposti ad

Intensa fotoesposizione può comparire sotto i 30 anni.

E’ più frequente nei maschi, e nei fototipi I,II,III, soprattutto che svolgono attività lavorative o sport all’aperto.Le prolungate esposizioni solari in individui predisposti portano infatti ad un danno cumulativo dei per azione dei cheratinociti per azione dei raggi ultravioletti,principalmente UVB.

 Il carcinoma spinocellulare indotto dai raggi UV insorge da una lesione iniziale definita cheratosi attinica,in un contesto di fotodanneggiamento(dermatoeliosi).

Le lesioni singole isolate oppure multiple e diffuse, si localizzano principalmente al volto(fronte,tempie,guance,naso, abbro inferiore,orecchie nei maschi, cuoio capelluto nei maschi calvi), collo(lateralmente),dorso di avambracci e mani,tibie.

La cheratosi attinica è un carcinoma in situ(cioè superficiale e limitato all’epidermide).Una percentuale significativa delle cheratosi attiniche evolve in carcinoma invasivo,tuttavia la progressione neoplastica è estremamente lenta.Pertanto il carcinoma spinocellulare ,quando si presenta nelle sedi fotoesposte,ha una probabilità di disseminazione metastatica estremamente bassa (spesso inferiore all’1%)ed in genere correlata a dimensioni cospicue della massa tumorale,che in genere denota non una difficolta’ diagnostica,ma solo trascuratezza da parte del paziente.

DIAGNOSI

La diagnosi viene in genere posta in base all’evidenza clinica,ora supportata da una tecnica diagnostica(dermatoscopia) che rende ancora più agevole la diagnosi di questa neoplasia anche in una fase estremamente precoce.

TERAPIA

La precocità della diagnosi permette l’utilizzo di terapie non invasive ,che mirano non solo all’eliminazione del tumore in una fase iniziale, ma anche alla prevenzione dell’insorgenza di altre lesioni o recidive conseguenti al fatto che il danno indotto dai aggi UV è cronico ed irreversibile,mediante la bonifica del campo di cancerizzazione che porta ad una significativa riduzione del numero delle cellule alterate.

Tali terapie sono:

-terapia fisica(crioterapia e/o laserterapia)

-terapia fotodinamica

-terapia topica con chemioterapici(5-fluorouracile,imiquimod 5% ,ingenolo mebutato,diclofenac in gel)

La terapia chirurgica ,è riservata ai casi di insuccesso della terapia fisica o topica ed alle forme invasive o di  dimensioni cospicue.

CARCINOMA BASOCELLULARE

Il Carcinoma basocellulare è un tumore molto frequente in genere causato dai raggi UV  e dall’incongrua  fotoesposizione .Insorge più spesso dopo i 40 anni ed è più frequente nei maschi.

Si presenta generalmente nella forma nodulare ed ulcerata a livello dell’estremo cefalico,mentre si manifesta nella forma superficiale a livello del tronco. Nella maggior parte dei casi interessa il volto,per cui è necessario un esame accurato delle sedi a rischio(area naso-labiale, periorbitaria,retroauricolare,cuoio capelluto).

Come il carcinoma spinocellulare, anche il carcinoma basocellulare ha una crescita lenta e i report di forme metastatiche sono eccezionali,tuttavia è localmente invasivo e destruente per le strutture anatomiche sottostanti.Pertanto la precocità della diagnosi è elemento fondamentale per eliminare i rischi inerenti a tale neoplasia .

DIAGNOSI

Anche nel carcinoma basocellulare la diagnosi è posta clinicamente con un accurato esame obiettivo .Ciò nonostante l’utilizzo di tecniche avanzate come la dermatoscopia  permette di individuare la neoplasia in una fase molto precoce della sua progressione.

TERAPIA

Nelle forme superficiali ed in quelle iniziali si hanno ottimi risultati anche con la terapia fisica e la terapia topica.

La terapia chirurgica è la  soluzione migliore nelle forme localizzate nelle sedi a rischio  ed  in caso di insuccesso della terapia fisica e topica,ovvero quando tali terapie non riescono ad eradicare tutto il tessuto tumorale.

TERAPIA FISICA:

-crioterapia(induce un danno biologico  per  congelamento con delezione dell'area alterata )

-laserterapia(consiste nella vaporizzazione e/o coagulazione del tessuto alterato)

TERAPIA FOTODINAMICA

E'una terapia non invasiva che permette di trattare lesioni tumorali superficiali quali le cheratosi attiniche o epiteliomi basocellulari superficiali o  iniziali.Viene utilizzata non solo su lesioni mirate,ma per bonificare il 'campo di cancerizzazione',cioè l'intera area cutanea fotodanneggiata, e come tale predisposta a sviluppare nel tempo lesioni tumorali.

Tale metodica può essere utilizzata anche per altre patologie cutanee quali acne in fase attiva,rosacea, ulcere ed anche per il fotoringiovanimento con ottimi risultati.

La terapia consiste nell'utilizzo di una specifica sostanza fotosensibilizzante che viene applicata sulla cute e si concentra selettivamente nelle cellule alterate e non in quelle sane.Dopo un periodo di incubazione la cute viene esposta a radiazione luminosa visibile.

La sostanza applicata è un derivato dell'acido 5 aminolevulinico,che non è un farmaco ma una sostanza normalmente presente nel nostro organismo e quindi non presenta alcuna tossicita'.Il fotosensibilizzante concentrato nelle cellule bersaglio reagisce con la luce in modo che le cellule alterate vengono eliminate per reazione fotochimica.Dopo il trattamento la cute appare arrossata come dopo l'esposizione al sole,per poi desquamare e tornare alla normalità in 1 o 2 settimane.Il trattamento puo'essere ripetuto più volte secondo i risultati ottenuti ed a giudizio del medico.

I risultati sono ottimi in poche sedute e la guarigione avviene senza esiti cicatriziali.

CHEMIOTERAPIA

Può essere eseguita con applicazione topica sulle lesioni tumorali di  5 fluorouracile(citostatico con effetto antimetabolita),imiquimod 5%(farmaco che agisce come immunomodulatore,cioè stimolatoredella risposta immunitaria),diclofenac con acido ialuronico (che agisce attraverso l'inibizione di vie di segnale legate alle prostaglandine),ingenolo mebutato(che sembra avere un effetto tossico diretto sulle cellule tumorali).

Imiquimod 5% ed ingenolo mebutato possono essere usati anche sul campo di cancerizzazione.

 

MELANOMA

Nei paesi occidentali e nell'etnia indoeuropea il melanoma ,che è il tumore cutaneo più aggressivo,in questi ultimi anni non solo ha aumentato la sua incidenza ma ha anche registrato una riduzione significativa dell'eta'di insorgenza,tanto che sarebbe necessario iniziare i controlli nelle popolazioni cosiddette a rischio,subito dopo la pubertà.

Infatti da recenti statistiche emerge che nei paesi occidentali(quindi anche in Italia),l'incidenza è di circa 8 nuovi casi di melanomi maligni ogni 100.0000 abitanti,ogni anno.

I valori maggiori si registrano in Australia con incidenzeche sfiorano i 40 nuovi casi ogni 100.0000 abitanti.

La ragione di questa prevalenza in Europa,negli Stati Uniti,ed in Australia,risiede nel fatto che gli abitanti di tali continenti appartengono sostanzialmente allo stesso genotipo indoeuropeo,all'interno del quale i fenotipi c.d.''Celtici',sono i soggetti a maggior rischio di melanoma.Naturalmente è difficile individuare con assoluta certezza i fenotipi maggiormente esposti,in quanto numerose sono le varianze e differenti sono le penetranze;però in linea di massima , i soggetti con carnagione chiara,capelli biondi o rossi,occhi azzurri o verdi sembrano essere particolarmte ''a rischio''.

Un buon indice per definire il soggetto maggiormente esposto è la cosiddetta fotosensibilità,cioè la capacità che ha il paziente di difendersi dai raggi solari,ovvero la rapidità con la quale l'esposizione solare procura eritema e/o ustione al singolo soggetto.L'estrema sensibilità ai raggi ultravioletti con rapido sviluppo di eritemi e di ustioni,viene definito fototipo I,sino a giungere al fototipo IV,nel quale con notevole difficoltà si ha lo sviluppo di eritemi solari ovvero di ustioni.Riportando questo modello all'Italia,è ragionevole pensare che pur con minime variazioni, una maggiore incidenza della patologia si ha nelle regioni del nord(fenotipi celtici),ed una minore al sud(fenotipi mediterranei).

Naturalmente questo dato deve tener conto dell'estrema mobilità che in questi ultimi decenni si è registrata non solo nella nostra penisola ma,in sostanza, in tutto il mondo.

Un altro elemento di grande importanza è l'ambiente e le abitudini di vita

Tra i parametri studiati,quello di maggior rilevanza è sicuramente il sole e la modalità di esposizione.

E' stato osservato come ad ustioni solari frequenti in età giovanile,corrisponde una maggior frequenza di melanomi in età adulta.Quindi quella che viene definita ''elioesposizione acuta intermittente'' può essere considerata particolarmente pericolosa per lo stimolo che può apportare ai melanociti.Il termine si riferisce ad un' esposizione piuttosto breve ma particolarmente intensa ,ai raggi del sole,essa è alernativa alla più corretta ''esposizione cronica'',cioè un' esposizione breve ma protratta nel tempo.

Purtroppo in questi ultimi decenni le abitudini di vita sono certamente cambiate e favoriscono esposizioni al sole (spesso anche in paesi tropicali)brevi ma molto intense.Avere le normali accortezze per evitare ustioni o comunque eritemi di grossa entità ,è la strategia giusta per non esporsi ad inutili pericoli.

Solo dopo aver individuato il fenotipo e l'influenza dell'ambiente,si debbono osservare e studiare con attenzione i nevi presenti,esaminando tutto il mantello cutaneo (compreso il cuoio capelluto ,la regione genitale e perianale,il cavo orale).Da un punto di vista clinico ha grande rilevanza il numero di nevi,la presenza di nevi alla nascita(nevi congeniti),e il reperto di nevi con caratteri di atipia.

Pertanto un check up completo passa attraverso le seguenti fasi:

-anamnesi ed osservazione clinica

-osservazione dermatoscopica

-elaborazione digitale.

Infatti per aumentare la precisione diagnostica le lesioni pigmentate con atteggiamento sospetto,debbono essere sottoposte ad osservazione dermatoscopica in epiluminescenza.

Questa tecnica permette,sfruttando le proprietà di trasparenza della cute,di studiare la porzione più profonda della pelle cioè la giunzione dermo-epidermica che è la sede di insorgenza dei nevi e del loro corrispettivo maligno:i melanomi.

Infine la videodermatoscopia digitale utilizza una telecamera ad alta risoluzione che invia l'immagine clinica e dermatoscopica della lesione in esame ad uno schermo ad alta definizione.

Questo permette la valutazione dell'immagine in ogni dettaglio e la registrazione oggettiva e ripetibile dei parametri morfologici della lesione esaminata.

Si crea quindi per ogni paziente una cartella personalizzata ed una mappa delle lesioni atipiche.La loro immagine clinica e dermatoscopica  memorizzata sarà così facilmente confrontabile con altre immagini della stessa lesione raccolte in controlli successivi,così da apprezzare ogni minimo cambiamento.

Ciò permette una diagnosi precoce  e pertanto una terapia chirurgica non invasiva e certamente risolutiva del problema.