Acne

 

L’acne volgare è una patologia infiammatoria cronica dell’unità pilosebacea a patogenesi multifattoriale, con una predisposizione familiare.E’caratterizzata clinicamente dalla formazione di comedoni, papule, pustole e meno frequentemente da noduli e pseudocisti e, in alcuni casi, determina esiti cicatriziali.

Sedi cutanee coinvolte sono le aree con maggiore concentrazione di ghiandole sebacee, soprattutto volto, regione scapolare e regione sternale.

L’acne è la malattia cutanea più comune, colpisce circa circa l’85% dei giovani.

La cheratinizzazione dell’infundibolo follicolare, la seborrea e la colonizzazione dell’unità pilo-sebacea da parte del Propionibacterium acnes con possibile conseguente risposta infiammatoria sembrano giocare un ruolo centrale nella patogenesi dell’acne.

Condizione necessaria per lo sviluppo di acne è la presenza di ghiandole sebacee attivamente funzionanti sotto lo stimolo ormonale androgeni.

 Molti medici o gli stessi parenti del paziente acneico, spesso sottovalutano l’acne, considerandolo erroneamente un mero disturbo estetico, limitato al solo periodo dell’adolescenza. In realtà deve essere considerata una malattia a tutti gli effetti, gravata inoltre, da un grosso impatto psicologico per le particolari sedi cutanee coinvolte e la fascia di età interessata.

L’acne colpisce infatti, soggetti in una fase critica della vita,

quale quella dell’adolescenza, contraddistinta dal punto di vista psicologico da una maggiore sensibilità e vulnerabilità.

 Gli adolescenti affetti da acne possono quindi,

presentare disagio psicologico, scarsa autostima, insicurezza, imbarazzo, timidezza ed, in casi estremi, profonde turbe emozionali, quali depressione, ansia, rabbia, frustrazione, immagine alterata del proprio corpo (dismorfofobia) ed isolamento dalla

vita sociale, con calo del rendimento scolastico e peggioramento della qualità della vita.

Nel complesso dai vari studi si possono trarre le seguenti conclusioni:

•Esiste una stretta correlazione tra acne e pubertà con una prevalenza negli adolescenti pari al 70-87% ; il picco di massima incidenza della malattia è più precoce nelle femmine (intorno ai 17-18 anni) che nei maschi (19-21 anni);

• è generalmente dimostrabile una tendenza alla risoluzione dopo i 20 anni;

• negli adulti di età superiore ai 25 anni la prevalenza della malattia di una certa rilevanza clinica è del 12% nelle femmine e del 3% nei maschi; nel 7% dei pazienti l’acne persiste fino alla terza e quarta decade;)

• l’acne nodulo-cistica presenta una netta prevalenza nei maschi.

 La classe di età più frequentemente colpita nei maschi sarebbe quella dai 25 ai 34 anni. Ricerche su lunghi periodi di osservazione sembrerebbero indicare negli ultimi anni una riduzione delle forme

di acne più gravi, probabilmente per la tendenza al trattamento nelle fasi più precoci della malattia;

• l’acne è frequentemente associata ad un’anamnesi familiare positiva (in circa il 40% dei soggetti)

L’acne è una malattia geneticamente determinata, scatenata da una molteplicità di agenti eziologici che determinano le lesioni (specialmente quelle infiammatorie)

attraverso la mediazione di numerosi meccanismi patogenetici. Quindi è un processo a patogenesi multifattoriale, in cui da un punto di vista fisiopatologico, si riconoscono 4 momenti eziopatogenetici fondamentali :

1. disturbo di cheratinizzazione dell’epitelio follicolare (caratterizzato da iperproliferazione dei cheratinociti dell’ infundibulo,

e aumento della coesione cellulare e quindi mancata desquamazione dei corneociti ) con conseguente ostruzione follicolare e formazione di microcomedoni

 

2. iperseborrea da aumentata attività delle ghiandole sebacee. La produzione di sebo a livello delle ghiandole sebacee è controllata dagli ormoni androgeni. Tali ghiandole iniziano ad aumentare di volume, sotto lo stimolo androgenico, approssimativamente all’età di 7-8 anni, con conseguente incremento della produzione di sebo.

A livello dell’unità pilo-sebacea è stata riscontrata la presenza di

recettori androgenici in corrispondenza della papilla, della guaina epiteliale esterna ed interna e dei sebociti.) Gli ormoni coinvolti nella regolazione dell’attività sebacea includono, in ordine crescente di potenza, il deidroepiandrosterone (DHEA), l’androstenedione, il testosterone ed il diidrotestosterone (DHT) .

Il metabolismo degli androgeni nei cheratinociti e nei sebociti dell’unità pilosebacea ha inizio con la trasformazione del DHEA in androstenedione quindi in testosterone . A questo punto il

testosterone viene convertito in DHT ad opera della 5-reduttasi, e quest’ultimo ormone rappresenta il prodotto finale e più importante del metabolismo androgenico coinvolto nella stimolazione dell’attività secretoria sebacea.

 

3. colonizzazione e attività del Propionibacterium acnes (anaerobio Gram +, saprofita nell’infundibulo), che trova un pabulum favorevole nell’ambiente anaerobio e ricco di sebo del microcomedone. Tale batterio è dotato di proprietà immunostimolanti ed è in grado di produrre diverse sostanze in grado di giocare un ruolo nella patogenesi dell’acne. In particolare è capace di produrre una lipasi extracellulare che idrolizza i trigliceridi del sebo a glicerolo, utilizzato come substrato per la crescita dei batteri, e ac. grassi liberi i quali possono contribuire alla formazione del comedone e indurre l’infiammazione, attraverso la stimolazione a produrre citochine pro-infiammatorie.

Gli altri enzimi prodotti, agiscono alterando l’integrità dei cheratinociti e della parete follicolare con amplificazione del processo infiammatorio.

 

 

Recentemente si è anche riscoperto il ruolo dell’acido linoleico.

La diminuzione dell’acido linoleico nel sebo, svolge un ruolo sia nell’ipercheratinizzazione dell’infundibulo che nel favorire la proliferazione del Propionibacterium acnes .

 

 

Ma qual è il primum movens?

 

La lesione più precoce è il microcomedone, per cui si ritiene che primum movens sia  l’ipercheratinizzazione follicolare, con l’instaurarsi poi di un circolo vizioso attraverso

l’estrinsecazione di tutti e 4 i momenti eziopatogenetici.

 

Fattori genetici predisponenti

Numerose ricerche hanno dimostrato l’importanza di fattori genetici determinanti una predisposizione all’acne e ad una diversa potenzialità evolutiva delle lesioni acneiche, secondo un’ereditarietà poligenica coinvolgente diversi meccanismi.

Sembra inoltre che fattori ereditari possano influenzare la gravità clinica della malattia

 In particolare alcune evidenze sembrano suggerire una possibile

correlazione tra mutazioni e polimorfismi genici del gene per il recettore degli  androgeni  o dei geni per enzimi coinvolti nel metabolismo degli androgeni (inparticolare la 5_-reduttasi tipoI) e sviluppo della malattia.

 

Di particolare interesse sono inoltre, le recenti dimostrazioni di mutazioni a carico dei geni capaci di intervenire nella regolazione del metabolismo della vitamina A e dei retinoidi naturali e sintetici. I retinoidi naturali sono coinvolti nel differenziamento dei

sebociti e nel processo di cheratinizzazione del follicolo pilo-sebaceo e quindi possono avere un ruolo nell’eziopatogenesi dell’acne

 

Fattori ambientali scatenanti

Una serie di ricerche epidemiologiche hanno messo in luce una serie di fattori ambientali capaci di condizionare l’espressività clinica della malattia:

·        Farmaci: ormoni (androgeni, anabolizzanti, corticosteroidi, gonadotropine), litio, vitamine del gruppo B, antidepressivi, anticonvulsivanti, farmaci contenenti alogeni (iodio e bromo).

·        Cosmetici: (acne “ritenzionale”) ruolo di alcuni eccipienti utilizzati nelle preparazioni cosmetiche, quali vaselina, paraffina semifluida, oliivegetali, prodotti oleosi occludenti.

·        Olii e catrami.

·        Fumi provenienti da grassi fritti.

·        Agenti meccanici: pressione, frizione, massaggio, grattamento, strizzamento protratti e ripetuti nel tempo su definite aree cutanee (acne dei violinisti).

·       Radiazioni elettromagnetiche (radiazioni UV) e umidità atmosferica.

 Fattori voluttuari

Sembra che via sia un’associazione tra prevalenza di acne e fumo di sigaretta ed una relazione lineare tra severità della malattia e numero di sigarette fumate al giorno.

 Fattori scatenanti endogeni

 Fattori psichici: vi sono numerose segnalazioni della letteratura che documentano una stretta correlazione tra l’esacerbazione della malattia e il verificarsi di situazioni definibili “stressanti”. In particolare i fattori psicosomatici sembrano

giocare un ruolo determinante nell’acne persistente delle donne adulte e nell’acne escoriata.

 

Dieta e acne

 Fino ad oggi non vi sono dimostrazioni efficaci di un ruolo

dell’alimentazione come fattore concausale nell’eziopatogenesi dell’acne, salvo che per il latte, il cui ruolo deve però ancora essere confermato.

Tuttavia e’evidente che il comportamento alimentare

influenza l’equilibrio del microbioma intestinale e induce ,se non corretto,uno stato infiammatorio generalizzato,perciò anche cutaneo.

 

Generalmente nelle fasi iniziali si hanno prevalentemente manifestazioni non infiammatorie, quali il comedone chiuso o aperto e, in un secondo tempo, lesioni infiammatorie, come papule, pustole e noduli, pseudocisti.

Tipico dell’acne è  il polimorfismo eruttivo ed evolutivo del quadro clinico, sulla base del quale viene classificata considerando la gravità ed il tipo di lesione dominante,

·       acne lieve o comedonica e papulo-pustolosa con pochi elementi

·       acne intermedia  o papulo-pustolosa con numerosi elementi  o nodulare con poche lesioni

·       acne severa  o nodulare grave e conglobata.

 

Nel caso delle forme moderate e severe possono poi permanere degli esiti pigmentari per un certo periodo di tempo e cicatrici atrofiche, ipertrofiche o cheloidee.

 

 

Terapia

Ciascuno dei 4 momenti eziopatogenetici fondamentali dell’acne può rappresentare il target di un trattamento specifico. Attualmente sono in commercio una notevole quantità di presidi terapeutici sia per uso locale che generale con azioni diverse rivolte verso l’uno e/o l’altro dei fattori eziopatogenetici dell’acne.

La terapia combinata rappresenta l’approccio terapeutico più indicato e più comunemente utilizzato.

 

 

Una corretta impostazione del trattamento dell’acne richiede anche come prerequisito  un atteggiamento empatico del medico al fine di stabilire un buon rapporto medico-paziente e di valutare non solo la varietà clinica e la sua gravità, ma anche i fattori scatenanti esterni, le precedenti terapie e il loro risultato, l’impatto della malattia sulla

qualità della vita.

E’ infatti ormai chiaro, da numerose ricerche dedicate a questo

specifico aspetto, che esiste una notevole discrepanza tra la gravità oggettiva delle manifestazioni cliniche e la percezione da parte del paziente e quindi in definitiva la sua personale sofferenza psichica.

 

 

Terapia topica

I farmaci attualmente disponibili per la terapia locale dell’acne sono retinoidi, benzoil perossido, antibiotici (clindamicina, eritromicina), acido azelaico, acido salicilico.

Indicazione all’uso di questi farmaci è il trattamento delle forme di acne lieve e moderata e (in associazione alla terapia antibiotica orale) nei casi di acne moderata-severa con molte lesioni infiammatorie e tendenza alla formazione di cicatrici.

Seconda indicazione è come terapia di mantenimento per prevenire le recidive.

 

Retinoidi topici

I retinoidi sintetici hanno una potente azione cheratolitica, quindi loro target primario è l’ipercheratinizzazione. Alcuni di essi,

hanno anche una azione antinfiammatoria.

L’attività antinfiammatoria è correlata con l’interferenza di queste molecole con la migrazione dei leucociti, la liberazione di mediatori proinfiammatori da macrofagi e neutrofili, la trascrizione di

geni per la sintesi di citochine, mediatori pro-infiammatori, metalloproteinasi.

Risultano molto utili usati in associazione alla terapia antibiotica.

Effetto collaterale di questi farmaci è l’irritazione della cute con eritema, desquamazione, secchezza.

 

Antimicrobici topici

Gli antibiotici topici trovano la loro indicazione nelle lesioni infiammatorie dell’acne e sono utilizzati proprio per il loro effetto antinfiammatorio diretto, piuttosto che per l’azione antimicrobica. Inoltre grazie al loro effetto batteriostatico sul P. acnes, svolgono

anche un’azione antinfiammatoria indiretta.

L’attività antinfiammatoria diretta si esplica attraverso l’inibizione della chemiotassi neutrofila e la modulazione dell’attivazione complementare.

Gli antibiotici topici più usati sono la clindamicina e la eritromicina da sola o associata, in un’unica soluzione, con acetato di zinco, che ne potenzia enormemente l’efficacia e riduce il rischio di resistenze.

 

Benzoil perossido

Tale farmaco ha preminentemente una potente attività antimicrobica, ma anche un lieve azione anticomedogenica ed antinfiammatoria.

Disponibile in diverse concentrazioni e formulazioni.

Si usa anche in associazione con gli antibiotici topici. Evita l’insorgenza di resistenze.

Può dare come effetti collaterali, dermatiti irritative, secchezza, depigmentazione.

 

Terapia sistemica

I farmaci utilizzabili per via sistemica per la terapia dell’acne sono soprattutto rappresentati dagli antibiotici orali, dall’isotretinoina orale, da una serie di ormoni.

 

Antibiotici orali

Farmaci di prima scelta nel trattamento sistemico delle forme di acne moderata, e diseconda scelta nel trattamento delle forme di acne severa.

Attualmente gli antibiotici più impiegati sono le tetracicline, seguono i macrolidi.

Tutte le tetracicline svolgono attività batteriostatica e battericida, ma soprattutto una importante attività antinfiammatoria. Le più efficaci sono doxiciclina, minociclina e limeciclina.

Tra i macrolidi, la molecola più utilizzata nel trattamento dell’acne è l’azitromicina, che ha il vantaggio di una schema posologico molto semplice . Anche l’azitromicina, come le tetracicline, oltre all’azione antibatterica, ha anche quella antinfiammatoria, che è quella determinante per l’efficacia nel trattamento della patologia acneica.

 

Gli antibiotici orali non dovrebbero mai essere usati in monoterapia, ma associati ai retinoidi topici.

Tale combinazione permette infatti di agire su tre dei momenti

eziopatogenetici dell’acne.

 

Isotretinoina orale

L’isotretinoina o acido 13-cis-retinoico è un farmaco appartenente alla classe dei retinoidi, derivati naturali o di sintesi della vitamina A

Ha sempre dimostrato un’efficacia clinica incredibilmente elevata grazie al suo particolare meccanismo d’azione, che la porta ad agire su tutti e quattro i principali fattori eziopatogenetici dell’acne:

1) Causa una de-differenziazione delle cellule della ghiandola sebacea con arresto del ciclo cellulare e apoptosi nei sebociti  riducendo  la produzione di sebo delle ghiandole sebacee

2) Determina distruzione dei desmosomi, stimolando lo sfaldamento dei cheratinociti infundibulari  agendo  sull’anomala cheratinizzazione infundibolare e riducendo la comedogenesi

3) Inibisce la proliferazione del Propionibacterium acnes

4) Inibisce la cascata dell’acido arachidonico , potente mediatore dell’infiammazione, sopprimendo così l’infiammazione.

 

Indicazione ufficiale per l’uso di isotretinoina è l’acne severa (nodulo-cistica, conglobata o con rischio di cicatrici permanenti) non responsiva a cicli adeguati di terapia con antibatterici sistemici e terapia topica, rappresentando quindi una terapia di seconda linea.

In realtà le indicazioni pratiche sono:

• Acne severa nodulo-cistica (terapia di 1ª linea)

• Acne moderata che non ha risposto alle terapie convenzionali o   che ha risposto in modo insoddisfacente

• Acne con tendenza allo sviluppo di cicatrici

• Acne con frequenti recidive

• Pazienti con acne lieve, ma con effetti psicologici sproporzionati rispetto alla gravità delle lesioni cliniche .

 

 

Tra gli effetti sistemici legati all’uso di isotretinoina, si evidenziano gli effetti sui lipidi del siero e sulla funzionalità epatica e la teratogenicità.

Il rischio di teratogenicità non è dose-dipendente, per cui nel caso di prescrizione a pazienti femmine è necessaria un’adeguata contraccezione.

Controindicazioni assolute all’uso di questo farmaco sono la gravidanza, un’epatopatia severa, un’insufficiente compliance.

 

Terapia ormonale

La terapia ormonale rappresenta una valida alternativa nelle donne che, pur presentando livelli sierici normali di androgeni, sono affette da forme di acne resistenti ai trattamenti convenzionali, con papule e noduli persistenti che spesso coinvolgono il volto ed il collo.

Il ricorso alla terapia ormonale è inoltre autorizzato in presenza di segni e sintomi di iperandrogenismo ovarico o surrenalico.

 

Dermocosmetologia

Per un corretto e completo approccio terapeutico è importante considerare anche la cosmetologia nella terapia dell’acne per diversi motivi. Un buon cosmetico aiuta il dermatologo nella riuscita della terapia dell’acne. L’utilizzo appropriato del cosmetico

evita o controlla la possibile comparsa di fenomeni irritativi della cute spesso secondari ai trattamenti farmacologici specifici.

L’utilizzo di un buon cosmetico può favorire anche la penetrazione dei principi attivi che il dermatologo prescrive al paziente acneico.