Rosacea

Fisiopatologia della Rosacea

la rosacea è un disordine cutaneo idiopatico, a decorso cronico, caratterizzato da un punto di vista clinicoda varie fasi evolutive, cui corrispondono distinti gradi di gravità. Il punto di partenza della rosacea è rappresentato da una spiccata reattività vascolare a livello del distretto cefalico, che si esprime mediante una particolare tendenza al flushing (pre-rosacea) e alla conseguente formazione di teleangectasie.
Col procedere del tempo questi aspetti possono accentuarsi, con presenza di teleangectasie diffuse e eritema persistente, e associarsi a lesioni più propriamente di carattere infiammatorio, di tipo papulo-pustuloso, ad edema e nelle fasi più tardive ad indurimento ed inspessimento cutaneo fino al quadro estremo di iperplasia dato dal rinofima. Qualunque sia lo stadio considerato, la rosacea è sempre caratterizzata da un certo grado di infiammazione. l'infiammazione e le alterazioni vascolari sono i due elementi imoprtanti che caratterizzano la fisiopatologia della rosacea.

                                             STADI DELLA ROSACEA

Pre-rosacea                         Frequente Flushing
                                             Irritazione causata da preparazioni topiche

Stadio 1                               Eritema facciale transitorio che diventa sempre più  
                                             persistente
                                             Lieve teleangectasia
                                             Aumentata sensibilità cutanea

Stadio 2                               Eritema diffuso e persistente
                                             Edeme, papule, pustule
                                             Pori dilatati
                                             Alterazioni oculari

Stadio 3                               Papule di grandi dimensioni
                                             Iperplasia tissutale, fibroplasia
                                             Rinofima

                                             TABELLA 2

Dermatosi cronica infiammatoria
Qualunque sia lo stadio considerato, la rosacea è sempre caratterizzata da un certo grado di infiammazione.

•         L'infiltrato linfocitario è sempre presente

•         Pustule e ascessi neutrofilici

•         Frequente presenza di infiltrato granulomatoso

•         Possibile legame con un anomalia dei meccanismi dell'immunità innata

•         Altre cellule possono essere cionvolte

Malattia vascolare
E' evidente la presenza di una componenete vascolare della malattia, benchè ciò non spieghi la totalità dei segni. Le manifestazioni precoci si manifestano classicamente attraverso la semiologia vascolare.

•         Anomalie delle vene facciali (surriscaldamento)

•         Irregolarità di venule e capillari superficiali

Interazione dei fattori ambientali
E' impossibile negare che alcuni fattori esterni aggravano la rosacea e possono eventualmente scatenarla.

•         Esposizione ai raggi UV

•         Variazione di temperatura

•         Demodex folliculorum (Bacillus Olerus)

•         Flora intestinale (SIBO: small intestinal bacterial overgrowth)

•         Helicobacter pylori: sebbene l'associazione tra rosacea e infezione da H. Pylori sia tuttora controversa, alcuni Autori ritengono che l'eradicazione del batterio possa avere effetti significativi sulla malattia.

Ipertrofia cutanea (fima)

Queste forme rare, che si riscontrano per lo più nei soggetti maschi, sono correlate alla rosacea poichè la maggior parte dei pazienti che ne soffre mostra anche segni vascolari concomitanti o pregressi.

                                      ROSACEA E IMMUNITA' INNATA

La fisiopatologia della rosacea non permette spiegazioni semplici. Tuttavia, la scoperta recente di anomalie dell'immunità innata epidermica potrebbe sfociare in progressi interessanti.
La cute dei soggetti affetti da rosacea conteneva quantità eccessivamente elevate di catelicidina, uno dei principali paptidi antimicrobici. Tali peptidi hanno un'azione pro-angiogena e infiammatoria.

                                      TERAPIA MEDICA DELLA ROSACEA

La rosacea dovrebbe essere trattata sin dalle prime manifestazioni per mitigare la progressione agli stati di edema e di fibrosi irreversibile. l'attuale trattamento farmacologico della rosacea prevede terapie sia per uso topico che sistemico che possono essere tra di loro associate. L'obiettivo principale è quello di ridurre il numero e la gravità delle lesioni infiammatorie e di ridurre l'eritema.
La terapia topica tradizionalmente utilizzata nelle forme lievi o moderate si basa, fino ad oggi, sull'utilizzo di: antibiotici e antiinfiammatori.
Forme più gravi richiedono l'impiego di antibiotici orali e, in caso di teleangectasie importanti e rinofima, trattamenti laser.

Terapia medica della rosacea eritemato-teleangectasica
La rosacea eritemato-teleangectasica è spesso resistente alla terapia topica e orale.
Di recente il laser vascolare e la fototerapia hanno fatto ben sperare i pazienti che soffrono di questo sottotipo.
Il trattamento del flushing è complesso. Ogni paziente deve identificare i propri fattori scatenanti e cercare di evitarli.
Considerato che questi pazienti sviluppano facilmente una maggiore sensibilità cutanea, i consigli in materia di trattamenti cutanei possono rlevarsi particolarmente utili. E' fondamentale consigliare trattamenti specifici per la detersione e la cura quotidiana della pelle e del viso, come quelli destinati alle pelli sensibili, e dei cosmetici coprenti  che concorrono a migliorare la qualità di vita e la propria immagine. Inoltre, l'informazione sulla protezione del sole è importante, poichè i raggi UV possono aggravare i danni della matrice dermica.

Terapia medica della rosacea papulo-pustolosa
La roscaea papulo-pustolosa, al contrario della forma eritemato-teleangectasica risponde bene sia alla terapia topica che a quella orale. A seconda del livello di gravità si farà ricorso ai farmaci topici, metronidazolo o acido azelaico, oppure ai farmaci orali: tetracicline, altri antibiotici, eventualmente e con prudenza all'isotretinoina.
Nella pratica di routine, i farmaci topici vengono preferiti a quelli sistemici, quando è possibile prescriverli, nei primi livelli di gravità, sia per motivi di tollerabilità che di rischio di antibiotico resistenza.
Questi agenti topici possono essere utilizzati come trattamento iniziale o come terapia di mantenimento dopo la remissione ottenuta a mezzo degli antibiotici sistemici. Eritromicina a clindamicina topiche sono talvolta utilizzate ma con risultati inferiori. Utili talvolta anche i retinoidi topici, soprattutto se il danno da UV è importante, ma poco utilizzati per il loro potere irritante. In caso di affezione di grado più elevato, stadio 2 o 3, occorre considerare il ricorso degli antibiotici orali. Le tetracicline sono il fulcro della terapia della rosacea fin dagli anni '50. Nel  2006 una formulazione di doxiciclina monoidrato (40 mg) a rilascio controllato, somministrata una volta al giorno, è diventata il primo trattamento antibiotico orale della rosacea approvato dalla FDA. Le terapie antibiotiche alternative comprendono il metronidazolo orale o un macrolide. Gli studi hanno dimostrato che l'isotretinoina attenua l'eritema e le papulo-pustole nei pazienti resistenti alla terapia, riduce il volume nasale e ostacola la progressione del rinofima. L'isotretinoina è in grado inoltre di esercitare vari effetti sul sistema immune che potrebbero contribuire al suo meccanismo d'azione. Non si può escludere che il farmaco possa stabilizzare la funzionalità microvascolare. Benchè siano necessarie altre ricerche, l'isotretinoina a basso dosaggio può rivelarsi un'alternativa utile e affidabile.

Terapia medica di altre forme
La rosacea fulminans, una forma rara, che colpisce soggetti di sesso femminile, spesso in età postadolescenziale, con iperseborrea di base è l'unica forma di rosacea in cui sono indicati i corticosteroidi. E' caratterizzata da un esordio improvviso e dalla presenza di: eritema persistente, teleangectasie e soprattutto lesioni infiammatorie (papule e noduli) confinate al volto e tendenti alla confluenza. Gli steroidi per via sistemicavengono somministrati per 10-14 giorni a dosaggio pieno e poi ridotti gradualmente.