Dermatite Atopica

La dermatite atopica o eczema atopico è una dermatite pruriginosa ad etiologia multifattoriale, a decorso cronico-recidivante, con distribuzione tipica delle lesioni a seconda dell’età. La caratteristica fondamentale dei pazienti con Dermatite Atopica  è la presenza di una difettosa barriera epidermica associata a una iper-reattività cutanea infiammatoria a diversi stimoli ambientali.

Le lesioni cutanee sono tipicamente eczematose, eritemato-vescicolose in fase acuta ed eritemato-squamose e lichenificate in fase cronica. Nei primi mesi di vita può esordire con la così detta “crosta lattea” sul capo, poi la malattia può diffondersi sul volto e sulle superfici estensorie degli arti dei lattanti. In seguito, la tipica topografia si sviluppa con un coinvolgimento delle pieghe . Negli adulti è molto comune l’interessamento del volto e parte alta del tronco.

 La Dermatite Atopica  può presentarsi anche come eczema nummulare  oppure, specie negli adulti, con predominanza di lesioni nodulari escoriate (prurigo atopica) o con dermatite periorifiziale.

Il prurito associato alla DA è spesso così intenso da interferire con il sonno, le attività quotidiane, lo studio e le capacità lavorative del soggetto.

 

La DA è una malattia infiammatoria cutanea con una prevalenza complessiva tra il10 e il 20% in età pediatrica e tra il 2 e il 5% in età adulta. La prevalenza della DA tende a essere più elevata nei gruppi socio-economici più abbienti e con più elevata scolarizzazione.

L’incidenza della DA è massima nei primi anni di vita: il 60% dei pazienti presenta le prime manifestazioni cliniche nei primi due anni e l’85% nei primi cinque anni di vita. Più raramente insorge

prima dei due mesi o in età adolescenziale ed adulta.

Nel caso degli adulti con Dermatite Atopica , i due terzi

circa sono esorditi nell’infanzia, mentre un terzo inizia in età adulta. Circa il 60% dei casi infantili non è più presente alla pubertà, sebbene in più del 50% dei casi si possano osservare recidive

in età adulta. I fattori che predicono la persistenza di Dermatite Atopica  nell’età adulta sono una malattia grave con esordio entro i primi due mesi di vita,l’associazione con asma bronchiale e con rino-congiuntivite allergica, e una storia familiare di Dermatite Atopica . Accanto a fattori ambientali, è stato suggerito che fattori psicologici come la personalità del bambino e la relazione con i genitori possano

avere un valore prognostico. In oltre il 90% dei casi, la malattia è lieve o moderata, mentre nel 10% dei casi è grave tale da richiedere trattamenti sistemici.

 

 

Eziopatogenesi

La Dermatite Atopica  è una malattia complessa e multifattoriale.

Hanno un ruolo chiave, oltre alla predisposizione genetica, anche fattori ambientali come esposizione ad allergeni alimentari, inalanti perenni e stagionali, irritanti  e allergeni da contatto , infezioni,

alterazioni emozionali e abitudini di vita quali l’igiene della pelle.

La patogenesi della Dermatite Atopica  è multifattoriale e include primariamente una difettosa barriera epidermica su base genetica, su cui sopravvengono una disregolazione della sintesi delle IgE, anomalie nella risposta immunitaria cellulo-mediata della cute, e un’aumentata suscettibilità alle infezioni cutanee.

Le risposte allergiche IgE-mediate non sono la causa della malattia,

ma la conseguenza delle alterazioni della barriera epidermica che permettono una maggior penetrazione di allergeni associate a una tendenza a produrre più facilmente e in maggior quantità

IgE verso questi.

Le alterazioni della barriera hanno un ruolo chiave nella patogenesi della Dermatite Atopica .

Infatti la disfunzione della barriera innesca dei segnali che da una parte tendono a riparare la barriera ma dall’altra innescano l’infiammazione.

Pertanto, idratare la pelle è essenziale nella prevenzione e terapia della Dermatite Atopica . Inoltre, i cheratinociti dei pazienti con Dermatite Atopica  tendono a produrre maggiori quantità di citochine :  l’infiammazione cutanea associata alla Dermatite Atopica  predispone alle infezioni cutanee, soprattutto batteriche(stafilococco aureo )  e virali (herpes simplex).

 

Fattori genetici

Le malattie atopiche sono geneticamente determinate.

I polimorfismi genetici, che sono stati descritti nella

Dermatite Atopica , riguardano da un lato proteine strutturali dell’epidermide (es. filaggrina) coinvolte nella strutturazione della barriera epidermica e dall’altro mediatori dell’infiammazione atopica (ad es. recettore IL-4/IL-13, recettore per IgE).

 

Fattori ambientali, personali e animali domestici

 

Tra i fattori di rischio ambientali sembrano cruciali le esposizioni in età prenatale (in utero) e perinatale. In particolare, assumono importanza le caratteristiche dell’abitazione e l’esposizione

precoce ad agenti biologici. Le modificazioni degli ambienti domestici caratterizzati da un buon isolamento termico, riscaldamento, presenza di tappeti e moquette, differiscono notevolmente rispetto a quelli di alcuni decenni or sono.

È stata dimostrata un’associazione tra uso di caloriferi

e umidità dell’ambiente domestico e prevalenza di Dermatite Atopica.

 È interessante notare, d’altra parte, come un certo

numero di pazienti con Dermatite Atopica  possa sviluppare una reazione eczematosa dopo applicazione locale di estratti allergenici derivati dalle polveri di casa (Atopy Patch Test, ATP).

I dati relativi alla dieta e soprattutto all’allattamento al seno non sono univoci ma sembra che un allattamento esclusivo prolungato favorisca la Dermatite Atopica  mentre un divezzamento precoce la contrasti. Tra i fattori di rischio  sembra che vi siano pure una durata della gravidanza superiore a 40 settimane e l’età avanzata della madre alla prima gravidanza.

 

Diagnosi

La diagnosi di DA è clinica.

 

La Dermatite Atopica  è frequentemente complicata da infezioni ricorrenti batteriche , virali e fungine. Le infezioni batteriche, prevalentemente stafilococciche, sono molto frequenti nelle zone escoriate e conferiscono un aspetto essudante alle lesioni eczematose.

Le infezioni virali più frequenti sono quelle da Herpes simplex, con la possibilitàdi disseminazione virale o eruzione varicelliforme di Kaposi o eczema erpetico, che si manifestacon lesioni vescicolose e pustole che possono estendersi a vaste aree.

 

Un’altra complicazioneè l’eritrodermia atopica che rappresenta il 5% delle eritrodermie infantili ed è spesso scatenata da brusche interruzioni di trattamenti con steroidi per via sistemica. Dermatiti irritative aspecifiche delle mani, eczema disidrosico e dermatite allergica da contatto  possono complicare il quadro portando anche a disabilità professionale.

 

Nel 50% dei casi la Dermatite Atopica  si associa ad altre manifestazioni di atopia come rino-congiuntivite allergica, broncospasmo, asma e sindrome orale allergica. La Dermatite Atopica , infatti, è spesso la prima tappa della cosiddetta

“marcia atopica”.

Comune è l’associazione con l’ittiosi volgare, con cui la Dermatite Atopica  può condividere il deficit di filaggrina  , e con l’orticaria acuta .

 

La stadiazione della malattia, rimane ad oggi un argomento ancora controverso. L’estensione delle lesioni, la loro localizzazione, la gravità del prurito e la perdita di sonno sono gli indicatori principali

della severità. L’estensione della malattia è generalmente definita dal calcolo della superficie dell’area affetta, mentre la severità è determinata dal “grading” delle singole lesioni eczematose (eritema,

papule/edema, escoriazioni, lichenificazione, essudazione/croste, desquamazione) e dall’interpretazione della severità della sintomatologia pruriginosa.

La Dermatite Atopica  è generalmente definita come lieve, moderata, grave e molto grave.  E’ da  considerata grave quando i farmaci

topici non sono sufficienti a controllare la malattia.

Nei casi più compromessi l’impatto sulla qualità di vita  può essere devastante. A parte l’aspetto della cute arrossato, desquamante o essudante che spesso interessa aree visibili (volto e collo) e che già di per sé può interferire con le relazioni sociali, il prurito grave e incessante associato alla malattia è causa di difficoltà

alla concentrazione, allo studio e al lavoro, con perdita di sonno, stanchezza, e deterioramento delle relazioni sociali.

 L’essudazione delle fasi acute e la desquamazione delle fasi croniche sono pure fonte di grave disagio. Il prurito che si accentua con la sudorazione impedisce le attività sportive.

 

La terapia non può prescindere da uno stile di vita adeguato . I consigli indicati dalle più importanti società scientifiche dermatologiche internazionali , possono essere così elencati

 

∙ Applicare regolarmente e quotidianamente creme emollienti per mantenere un film idro-lipidico adeguato.

• Usare detergenti delicati (oli detergenti).

• Tenere una temperatura fresca nelle camere da letto ed evitare coperte troppo pesanti

• Esposizione al sole: di solito è utile. L’esposizione al sole consolida la remissione, ma la sudorazione accentua il prurito.

Non esporre lesioni acute al sole

• Abbigliamento: evitare contatto con fibre irritanti (lana, indumenti sintetici); non usare indumenti stretti o troppo caldi per evitare una sudorazione eccessiva

• Esercizio fisico: non restrizioni. Se la sudorazione induce degli attacchi di Dermatite Atopica , adattatevi progressivamente

all’esercizio. Doccia ed emollienti dopo la piscina.

• Evitare il contatto con lesioni erpetiche attive.

Fare una visita urgente se la riacutizzazione è di aspetto insolito

• Dieta normale, salvo che uno screening allergologico adeguato abbia dimostrato la necessità di escludere un cibo in particolare

• Mantenete l’allattamento al seno sino al 4° mese, se possibile

• Contrastare gli acari della polvere : usare una ventilazione ambientale adeguata; tenere le stanze areate anche in inverno; evitare i pavimenti in moquette o con troppi tappeti; rimuovete la polvere

con una spugna umida; usare l’aspirapolvere con un filtro adeguato per pulire una volta la settimana ipavimenti e l’arredamento; evitare i pupazzi di peluche sul letto (nella culla), eccetto quelli lavabili; lavare le lenzuola a temperatura maggiore di 55°C ogni dieci giorni;

• Animali da compagnia con pelo: consigliabile evitarli se l’allergia è dimostrata

• Pollini: tenere le finestre chiuse quando vi è il picco pollinico e limitare il più possibile il permanere fuori

casa. Areare di notte e il mattino presto o quando piove. Evitare situazioni a rischio (ad es. tagliare erba se allergico all’erba dei prati). Installare dei filtri per polline nell’auto. I vestiti e gli animali da compagnia possono trasportare degli aero-allergeni, pollini inclusi

• Tabacco: evitare l’esposizione

• Vaccini: si possono fare le vaccinazioni obbligatorie, anche nei pazienti allergici all’uovo

 

I corticosteroidi topici sono ancora il trattamento di prima scelta. Nelle forme moderate e gravi è bene usare all’inizio corticosterodi potenti anche più volte al giorno per ottenere una remissione

rapida, e migliorare l’aderenza alla terapia. Se la Dermatite Atopica è lieve, l’applicazione di una piccola

quantità di corticosteroide topico 2 o 3 volte alla settimana , associata con un impiego costante di emollienti ottiene, di solito, una buona e duratura remissione.

Il prurito è il sintomo chiave per la valutazione della risposta al trattamento e non bisognerebbe ridurre la terapia prima che il prurito sia scomparso.

La riduzione della dose dovrebbe essere graduale per evitare un rimbalzo. Il modo più costruttivo per risparmiare corticosteroidi ed evitarne gli effetti collaterali è quello di stabilizzare la malattia e di prevenire con emollienti le riacutizzazioni che richiedono una terapia d’attacco,nonché di associare i corticosteroidi a topici con effetto cortison-like.

 

Inibitori topici della calcineurina (TCI s)

I due TCIs, tacrolimus unguento e pimecrolimus crema, sono stati autorizzati per il trattamento topico dell’eczema dai 2 anni di vita in su.

La potenza antinfiammatoria dell’unguento allo 0,1% di tacrolimus

è simile ai corticosteroidi di potenza intermedia,

 Pimecrolimus crema all’1% è stata dimostrata essere efficace quanto tacrolimus unguento allo 0,03% in bambini con Dermatite Atopica  ma il pimecrolimus risultava meglio tollerato . I dati di sicurezza di entrambi i TCIs sono stati confermati.  L’effetto collaterale più frequente è una transitoria sensazione di bruciore nel sito di applicazione durante i primi giorni di applicazione.

In contrasto ai corticosteroidi, nessuno dei TCIs induce atrofia cutanea. Ciò favorisce il loro uso rispetto ai corticosteroidi, in aree delicate del corpo come la regione palpebrale e periorale, l’area

genitale, le pieghe ascellari o inguinali e per trattamenti protratti.

 

Terapia anti-infiammatoria e immunosoppressiva sistemica

I trattamenti sistemici dovrebbero essere limitati ai casi gravi dove il potenziale del trattamento topico (o della aderenza alla terapia del paziente) sì è esaurito. I farmaci sistemici attualmente disponibili includono principalmente i corticosteroidi, la ciclopsorina, l’azatioprina e il methotrexate

 

Fototerapia

La fototerapia può essere utile nella terapia di mantenimento della Dermatite Atopica  ed è indicata nei pazienti età  superiore ai 12 anni.

In sintesi e considerando la tollerabilità individuale, gli nb-UVB sono stati indicati per le forme moderate croniche  e sono attualmente preferibili ai raggi UV a banda larga perché sono meno eritemigeni, mentre gli UVA1 possono essere utili anche nelle fasi infiammatorie.

I corticosteroidi topici e gli emollienti devono essere considerati all’inizio della fototerapia per ridurre le possibili riaccensioni.

 

Gli antistaminici possono essere utili nel diminuire il prurito e favorire il sonno durante i periodi di acuzie.

 

Balneoterapia

I bagni nell’acqua termale sono da molto tempo impiegati per dare sollievo alle malattie infiammatorie della pelle .

 La pressoché costante assenza di effetti collaterali della balneoterapia rassicura enormemente i pazienti e gli stessi medici. Peraltro, diversi studi in vitro hanno dimostrato la potenzialità anti-infiammatoria delle acque termali e studi clinici

ne hanno confermato l’efficacia terapeutica. Inoltre, la balneoterapia trae un importante effetto benefico dall’idratazione prolungata della cute.

 La terapia termale è in genere sconsigliata nella fase acuta

dell’eczema, specie nel bambino, e può essere associata vantaggiosamente alla fototerapia nb- UVB

 

Probiotici orali

Il microbiota intestinale svolge un ruolo fondamentale sia nello sviluppo sia nel mantenimento del sistema immunitario. In particolare l’esposizione intestinale ad agenti microbici, precocemente nella vita, induce lo sviluppo di una popolazione immunitaria di tipo Th1 a svantaggio della popolazione

cellulare Th2 che notoriamente predispone alle allergie. Il microbiota dei pazienti con Dermatite Atopica  differisce da quello dei soggetti non atopici per una minore colonizzazione da parte di enterococchi e bifidobatteri e un più alto tasso di S. aureus e di clostridi.

I probiotici  appaiono, in grado di modulare il microbiota intestinale e ridurre la permeabilità limitando l’assorbimento di molecole potenzialmente nocive.  I diversi ceppi di probiotici interagiscono

diversamente con il nostro organismo. Sia i probiotici che i sinbiotici (misture di probiotici e prebiotici) sono stati oggetti di numerosi studi clinici per la prevenzione primaria e secondaria e il

trattamento della DA, soprattutto in età pediatrica.

 

Programmi educativi e counselling, e di sostegno psicologico

 

Lo scopo principale è quello di informare in maniera più complessiva i genitori o i pazienti stessi sulla complessità della malattia, sulle implicazioni nella vita quotidiana e sugli effetti delle terapie,

aspetti questi che difficilmente vengono affrontati nelle visite ambulatoriali routinarie.

Le modalità di applicazione dei farmaci topici, la cura della pelle, le implicazioni “allergologiche” sono aspetti

rilevanti che possono essere meglio discusse nei programmi educativi interattivi.

Oltre a migliorare l’accettazione della malattia e della sua cronicità, i programmi educativi aiutano a migliorare l’aderenza alla terapia.

In molte patologie croniche è stato dimostrato come la “presa di coscienza” della propria condizione e la possibilità di adottare strategie di “convivenza” con la stessa possano avere effetti

favorevoli sugli esiti a lungo termine.